近日，市醫療保障局聯合市衛健委印發了《安康市推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革實施方案（試行）》（以下簡稱“《方案》”），進一步充分發揮醫保部門職能職責、醫保基金牽引效能、醫保支付戰略購買作用，以“三醫聯動”的新機制推動緊密型縣域醫共體（以下簡稱“醫共體”）建設新發展。
《方案》的出臺背景：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，把人民健康放在優先發展的戰略地位，以醫共體為載體，以強基層為重點，以醫保支付方式改革為切入，以推動分級診療、解決過度醫療為關鍵，提升醫療服務體系整體效能，推進醫保制度可持續高質量發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
《方案》的基本原則：《方案》提出醫共體醫保支付方式改革遵循“一個確保、三個堅持、四個突出、八個統一”原則。即確保醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則；堅持市級統籌，堅持總額預算管理，堅持多元復合支付方式改革協同推進；突出牽頭醫院的統籌引領作用、突出基層醫療機構的樞紐橋梁作用、突出考核指標的激勵約束作用、突出社會廣泛參與的公眾監督作用；全市統一工作目標，統一預算管理，統一打包付費、統一按月預付、統一質量保證金、統一考核指標、統一年終清算、統一留用分擔比例。
《方案》的主要內容：《方案》從4個方面、15個分項提出了具體改革措施。一是基金使用。實行市級統籌下的總額預算管理，合理確定預留資金和“打包”付費總額，規范基金撥付流程，設立質量保證金，建立“總額預算、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制；二是考核監管。強化績效考核管理，完善服務協議及內控管理，加強基金運行監測分析，促進醫保基金合理使用；三是協同推進。深化醫保支付方式改革，推進藥品耗材集中帶量采購，優化經辦服務，促進分級診療體系建設，保障基層用藥需求；四是創新創優。探索實施市域內同病同價，鼓勵新醫療技術推廣應用，建立投訴有獎舉報制度，加快信息化建設。
《方案》的主要特點：《方案》從4個方面明確醫共體醫保基金總額“打包”支付。一是明確實施范圍。醫共體醫保基金“打包”付費實施范圍為縣域內所有參保人員基本醫療保險基金。原則上門診統籌、門診“兩病”、門診慢特病、“門診共濟”、未納入按疾病診斷相關分組付費（DRG）結算的住院治療、縣域外就醫等基本醫療保險支出費用應納入“打包”付費范圍；二是明確支付總額。原則上以醫共體范圍內定點醫療機構上年度醫保基金結算支付總額，參照前三年醫保基金結算支付增長幅度，加權平均計算縣域醫共體年度預留資金及“打包”預算總額（前三年度基金支出計算占比由近至遠分別為7:2:1)。城鄉居民與城鎮職工分別核算；三是明確基金撥付。實行醫共體“打包”付費，由醫保經辦機構直接向醫共體牽頭醫院撥付。原則上按不超過年度醫共體“打包”總額90%按月進行預付，年終統一清算結算；四是明確結余留用。醫保基金年度清算出現結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按比例留用或分擔。結余留用資金由醫共體自主統一調劑使用。
根據《方案》部署，2024年我市將在寧陜縣創新試點，將城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險基金納入醫共體總額“打包”付費范圍，其他已建設緊密型醫共體且進入實質運行的縣（市、區）先在城鄉居民基本醫療保險基金實行打包預付，逐步將城鎮職工基本醫療保險基金納入實施范圍。
（安康市醫療保障局供稿）
