通訊員 郭晟
總人口7萬人的寧陜縣，每千人口執業醫師3.5人，屬于典型的醫療資源較為匱乏的山區。但依托緊密型縣域醫共體建設，該縣的1家總院、13家分院、3個衛生所、51個村衛生室構建起責任、管理、服務、利益的共同體，通過駐點坐診、每周預診、按月巡診等方式，省市6家三級醫院28名專家、骨干到寧陜對口幫扶，總院選派2 名科室主任到分院任執行院長、20名主治醫師常年駐點坐診、11名副主任以上醫師每周到分院定期坐診，下移重心、下沉資源，讓基層群眾就近享受優質醫療服務。該縣“組織架構統建”這一實踐，也成為我市探索醫保支付機制的一大亮點。
為深入推進“三醫”聯動改革，切實破解群眾看病難、看病遠、看病貴難題，市醫保局聚焦緊密型縣域醫共體(以下簡稱“醫共體”)建設，率先探索醫療醫保服務“四個統一”、基金支付改革“三個實施”、待遇優化提升“三個體系”，以新機制充分發揮醫保基礎、基金牽引和支付杠桿作用，初步形成了“基金平穩運行、外流支出減緩、雙向平行轉診、基層首診增長”的共贏格局。
“四個統一”:醫療服務有了新秩序
組織架構統建。建立市、縣醫改領導小組全面統籌醫共體建設工作，醫共體黨委作為功能型黨組織，實行總院、分院治理機制和醫共體黨委領導下的院長負責制，實施醫療質量、醫保服務、財務審計、信息系統等統一集中管理。試點縣寧陜縣醫共體，“責任、管理、服務、利益”與共的實踐經驗正在向全市推開。
資金打包統合。實行醫保基金、公衛資金和財政專項資金總體打包，醫保基金以醫共體整體作為對象，合理確定打包付費總額預算指標，規范基金撥付流程，促進醫共體內部不同級別、不同類型的醫療機構分工協作。醫保部門建立基金結余留用政策，明確合理超支分擔界限，支持基層醫療機構服務利用，提高基金使用效率。
服務能力統提。提升醫共體總院牽頭能力，加強與對口幫扶城市公立三級醫院的深度合作，提升縣域醫療服務能力。提升分院首診能力，總院臨床科室通過到鎮(中心)衛生院設立專家工作室、加強基層遠程醫療服務設備配置等舉措，提高基層首診率和醫療服務能力。提升村級網底能力，健全全科醫生培養與使用激勵機制，推進鎮村一體化服務，增強“有序就醫、基層首診”的粘性。
內部運行統管。醫共體制定內部章程，明確發展目標、管理體制以及各成員單位和各分院的功能定位、辦醫方向、權利義務等內容，規范醫共體內部治理結構和運行規則。組建醫共體醫保服務部，負責醫保總額預算管理、醫保支付方式改革、醫療價格管理、轉診備案、零星報銷結算、外傷初審、醫保監管考核工作，統一醫保規范化管理運行。
“三個實施”:醫保支付有了新標準
實施總額預算管理。根據國家醫共體建設評判標準，由衛健部門判定為“緊密型”并實質運行的醫共體，實施醫保基金總額打包付費。市級醫保部門實施區域總額預算管理，以年度基金支出預算為基礎，綜合考慮基金運行情況，進行分縣區區域總額預算，原則上各縣區支出預算占收入預算職工不低于90%、居民不低于85%。縣級醫保部門實施醫共體總額打包付費，根據市級下達總額預算數，融合DRG付費、床日付費、門診按人頭付費等復合式支付方式內容，原則上除職工個人賬戶、生育津貼和其他暫不具備條件打包的基金全部列入醫共體總額打包付費總額，“應包盡包”“錢隨人走”。
實施支付方式改革。健全以按疾病相關診斷分組(DRG)付費為主的多元復合式醫保支付體系，將參保人在市域內就醫實行DRG結算費用納入醫共體打包付費總額，實行市級統籌下醫共體總額打包預算和醫共體DRG子預算“雙預算”管理。市級醫保部門在全市DRG年度預算總額基礎上，根據各縣域參保人上年度住院治療納入統籌區DRG結算費用，綜合考慮醫療服務數量、質量、能力等因素，核定各縣域DRG預算，縣級醫保部門依據預算確定“醫共體DRG子預算”。按照DRG結算辦法，在統籌區年度清算后，各縣(市、區)醫保部門按照全市清算結果，完成對醫共體的DRG基金清算撥付。醫共體DRG年度清算結果據實撥付，由總醫院按照相關規定比例分配。
實施結余留用政策。嚴格按照“總額預算、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束和責任共擔機制，“醫共體DRG子預算”內的資金清算按DRG結余留用、合理超支分擔相關政策執行;“醫共體DRG子預算”外的打包資金清算后總額出現結余或超支的，在保證醫療質量和安全的基礎上，對于定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等情況產生的合理超支，給予合理補償。結余留用資金按照公立醫院薪酬制度改革相關規定執行。
“三個體系”:待遇優化有了新機制
完善監督考核體系，確保基金規范使用。醫保部門履行基金監管責任，建立以縣內就診率、成本控制、群眾健康、資源下沉、協議執行等為主要指標的醫共體績效考核評價體系，突出縣域內就診率、基層就診率等關鍵指標，評估醫共體的運行效果和服務質量與打包付費結算清算相掛鉤。加強對醫共體運行的分析研判，動態監測醫共體醫療費用、轉外就醫、基金運行等情況，及時向醫共體反饋信息，加強督促指導整改落實，確保基金在醫共體內部規范有效使用。
完善支付政策體系，助推醫共體分級診療。優化醫保支付政策，按照“資源下沉、分級診療”的要求，醫共體內雙向轉診屬于同一住院治療過程，上轉住院患者只需支付住院起付線差額部分費用，下轉住院患者不再支付同一疾病診斷住院起付線費用，鼓勵醫共體內實行基層首診、雙向轉診。完善差異化報銷政策，門診方面把多發病、常見病等普通門診費用納入到醫保統籌基金或者慢病保障范圍，住院方面在報銷比例上對基層醫療機構給予傾斜，2024年政策范圍內職工和居民醫保平均住院報銷比例，基層醫療機構比二三級醫院分別要高9個百分點和16個百分點。有些縣(區)通過制定特困供養人員就醫管理辦理，引導特殊困難人群首診在基層等措施，促進分級診療，強化分級診療體系建設。
完善配套制度體系，集成醫保改革紅利。推行基層病組，充分考慮醫療機構實際診療水平，遴選病情穩定、費用較低且在基層醫療機構就診較多的病例，制定基層病組(病種)庫，逐步實行不同層級機構同病同付。落實藥耗集采，常態化制度化落實藥品和醫用耗材集中帶量采購使用，原則上由醫共體內統一組織藥品耗材采購、配送、結算等，滿足醫共體內基層醫療機構藥品耗材需求，遏制藥品耗材不合理使用，降低群眾看病就醫負擔。
